PRO COURSE

地域包括ケアシステムにおける看護師の役割

住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括システムについて学びます。

Instructor: 長内さゆり

高齢化社会に伴い、
求められる地域包括ケアシステム

団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、重度な要介護状態の方も、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援を一体化して提供するケアシステムの構築が進んでいます。

事例と解説を交えたこのオンラインコースで地域包括ケアシステムについて理解し、訪問看護師として活動する中で、安心できる地域には何が必要かを考えていきましょう！

講座の内容

Section.1 はじめに

講義の全体像について説明します。

Section.2 地域包括ケアシステムについて

地域包括ケアシステムの定義や、高齢化社会の影響を解説します。

Section.3 病院における在宅療養支援について

地域医療の「これまで」と「これから」ついて、また、退院支援が必要なケース、医療費の適正化、退院支援に関する評価などを解説します。

Section.4 在宅における在宅療養支援について

在宅療養者を支えるためには、様々な「社会資源」の活用が必要です。まずは社会資源について理解を深め、在宅ケアを支える保険制度について学びます。また、訪問看護について詳しく解説します。

Section.5 訪問看護実践例紹介

訪問看護の6件の事例を紹介し、訪問看護が抱える課題について考察します。

Section.6 我が町の包括ケアを考える

実際に成功している地域の、地域連携システム構築の取り組みを紹介します。

高齢者の方々、特に認知症高齢者の方の地域での生活を支えるために、地域包括ケアシステムの構築が今後の日本の社会でますます重要になっていきます。
この講座で地域包括ケアシステムについて理解を深め、みなさまの町の地域包括ケアの実情と課題について考えてみましょう！

About the Instructor

長内さゆり

札幌保健医療大学保健医療学部看護学科准教授

札幌保健医療大学保健医療学部看護学科、地域・在宅看護学領域准教授　首都大学東京人間健康科学研究科（在宅看護CNSコース）修了
2011年5月ELNEC-J指導者認定（日本緩和医療学会）、2012年12月に在宅看護CNS認定（日本看護協会）、2015年2月メッセンジャーナース認定（メッセンジャーナース認定協会）

札幌市出身ですが、25年間南九州の宮崎県で活動しました。総合病院の訪問看護ステーションで管理者、認定NPO法人ホームホスピス宮崎では訪問看護ステーションを立ち上げ、通算20年間を在宅看護分野に従事しました。総合病院では、副看護部長兼地域医療連携室の副室長なども経験し、2016年4月から大学の教員となりました。
宮崎県では、地域の医療・福祉・介護職のネットワーク（宮崎キュアケアネットワーク）を構築に発起人として力を注ぎ、宮崎県訪問看護ステーション連絡協議会の理事や宮崎県看護協会の在宅関係の委員等も行いました。
修士論文のテーマは「がん終末期患者の訪問看護導入時に生じる訪問看護師の困難感」、今後の研究テーマは、在宅がんの終末期ケア、地域の多職種ネットワークづくり、医療職と介護職の連携等です。

Course content

Total 4 hours 18 minutes

Section 1：はじめに
1	はじめに	2:19
2	タイトル	1:18
3	本日の講義	1:48
4	本日の自己紹介	6:27
5	本日の自己紹介(その他)	1:54
Section 2：地域包括ケアシステムについて
6	地域包括ケアシステムについて	3:00
7	地域包括ケアシステムとイメージ	2:32
8	進化する地域包括ケアシステム 1	1:57
9	進化する地域包括ケアシステム 2	4:37
10	自助.互助.共助.公助	3:00
11	高齢化の推移	2:18
12	要介護度別認定者数の推移	1:12
13	大阪府人口の推移	1:03
14	都道府県別65歳以上の人口の推移予想	0:50
15	人口の構造の変化(大阪)	0:55
16	北海道の高齢化の推移動	0:59
17	北海道の人口の推移と高齢化の推移	2:07
18	[肩車型]社会へ	4:29
19	死亡数と出生数の将来推計と人口ピラミッド	1:21
20	介護を受けたい場所、最期を迎えたい場所	2:07
Section 3：病院における在宅療養支援について
21	地域では…「時々入院、ほぼ在宅」	3:00
22	病院では…機能分化	2:25
23	地域医療の「これまで」と「これから」	3:15
24	ICF都道府県別65歳以上の人口の推移予想	3:17
25	「治す医療」から「治し・支え合う医療」へ 1	2:05
26	治す医療」から「治し・支え合う医療」へ 2	1:26
27	継続した医療・介護の提供	1:15
28	国民医療費の動向	0:45
29	医療費の適正化 1	2:08
30	医療費の適正化 2	3:15
31	退院支援に関する評価の充実 1	4:05
32	退院支援に関する評価の充実 2	1:24
33	入院医療について	3:15
34	医療機関間の連携と退院支援に向けた評価の充実	0:38
35	退院直後の在宅療養支援に関する評価	3:15
36	看(護)-(護)連携	3:54
37	退内・院外のシステム構築において	2:02
38	退院支援が必要なケース	4:24
39	退院(在宅移行)支援	5:57
40	在宅移行システムのプロセス	1:47
41	退院支援依頼経路	0:59
42	第一段階:退院支援が必要な患者のスクリーニング	1:00
43	退院・在宅移行支援の必要なケース「退院困難者」の発見	1:12
44	退院支援・調整スクリーニングシート・アセスメントシート	0:48
45	第2段階:ケア継続のための介護介入とチームアプローチ	4:55
46	退院支援カンファレンス	0:45
47	第3段階:地域社会資源との連携・調整	2:04
48	在宅移行時にサマリーを！（訪問看護師、ケアマネジャー等）	2:46
49	退院調整時のカンファレンス	2:41
50	退院調整時を困難にする要因	2:09
51	地域医療連携室の仕事	2:09
52	退院支援・調整における看護師と医療ソーシャルワーカーの役割分担	1:48
Section 4：在宅における在宅療養支援について
53	在宅における在宅療法支援	2:01
54	在宅医療・介護（支援）は…	1:12
55	在宅ケアを支える保険制度	0:47
56	介護保険 1	2:50
57	介護保険 2	1:58
58	特定疾病 16疾病	1:42
59	契約時の利用者の権利保護と利用者の判断能力	1:23
60	介護保険要介護認定審査の流れ 1	2:34
61	介護保険要介護認定審査の流れ 2	0:48
62	介護支援専門員の業務(ケアマネジャー)	1:04
63	ケアマネジャーの機能	0:57
64	ケアマネジメントを必要とする背景	1:57
65	予防給付と介護給付	4:17
66	地域密着型サービス	0:52
67	その他の制度	2:42
68	労災保険、公害医療、自動車損害賠償責任保険等（医療保険の対象）	0:29
69	生活保護：世帯を単位	0:28
70	健康保険法で定められている金銭給付	1:22
71	在院日数の制限で、退院または転院を余儀なくされている	1:41
72	病気や障がいがあっても･･･	1:12
73	在宅ケア（在宅医療・看護と介護）	1:34
74	在宅医療・ケアへのシフト	1:46
75	訪問看護ステーションは･･･ 1	1:57
76	訪問看護ステーションは･･･ 2	2:07
77	訪問看護制度の経緯	0:32
78	訪問看護師の役割は・・・	3:13
79	訪問看護の利用者（在宅療養者）	1:11
80	在宅における看護師の役割	1:28
81	訪問看護ステーションへの依頼方法と訪問看護サービスの流れ	1:43
82	看護ステーションの利用料_介護保険	0:56
83	理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の訪問看護	0:52
84	看護職員による20分未満の算定要件	1:16
85	初回加算など	0:46
86	複数名訪問看護加算など	0:31
87	医療保険の訪問看護	4:44
88	訪問看護の療養費	2:36
89	訪問看護ステーションの療養費	2:55
90	その他：療養通所介護事業所で行う	1:18
Section 5：訪問看護実践例紹介
91	訪問看護実践事例紹介	0:52
92	事例 1	4:37
93	Aさんに関わったチームメンバー	3:35
94	ケアと処置と最期の日	2:20
95	事例 2	2:28
96	退院、訪問看護の開始	2:50
97	事例 3	1:58
98	訪問看護の導入までの経過	2:47
99	事例 4	3:05
100	事例 5	4:27
101	事例 6	3:20
102	写真資料	2:09
Section 6：我が町の包括ケアを考える
103	我が町の地域包括ケアを考える	2:43
104	宮崎の多職種連携システム構築へ	1:19
105	宮崎版_地域連携システム構築への取り組み	7:50
106	市民活動への参加・協力	2:43
107	ホームホスピス宮崎の基本理念	1:56
108	宮崎をホスピスに	1:08
109	認定特定非営利活動法人ホームホスピス宮崎_組織体制図	0:32
110	宮崎をホスピスに(図)	1:04
111	暮らしの保健室	1:23
112	その他の活動	2:57
113	受講生の様子	2:51
114	今までの活動を振り返って	1:12
115	これから～札幌・北海道をホスピスに…～	5:12
116	我が町の地域包括ケアを地域の実情に合わせて考えてみましょう 1	2:08
117	我が町の地域包括ケアを地域の実情に合わせて考えてみましょう 2	2:14